Dépassement d’honoraires : quels remboursements de la mutuelle ?
Les remboursements de santé ne sont pas toujours simples à comprendre. La situation se complique encore davantage lorsqu’on aborde les dépassements d’honoraires. Comment fonctionne leur prise en charge ? Peut-on bénéficier d’un remboursement de mutuelle ? Et quelle part demeure à la charge du patient ? Autant d’informations importantes à prendre en considération avant de frapper à la porte d’un cabinet.
Qu’est-ce qu’un dépassements d’honoraire ?
L’Assurance maladie définit les tarifs associés à chaque acte médical (consultation de médecine générale, chez un spécialiste, examens, analyses…). Ces tarifs constituent alors la base de remboursement sur laquelle s’appuient les garanties des mutuelles santé. S’il existe une différence entre le tarif pratiqué par un professionnel et la base de remboursement de la sSécurité sociale, il s’agit alors d’un dépassement d’honoraires.
Dépassements d’honoraire : le cadre juridique
Selon leur secteur d’exercice, les professionnels de santé peuvent pratiquer des tarifs différents. Les praticiens du secteur 1 suivent la grille tarifaire de l’Assurance maladie lors de l’établissement de leurs tarifs. Ils peuvent parfois pratiquer des dépassements d’honoraires, mais dans des cas rares et spécifiques.
A l’inverse, les professionnels du secteur 2 sont autorisés à fixer librement leurs tarifs, avec « tact et mesure ». Ils pratiquent les dépassements d’honoraires, en établissant des tarifs allant au-delà de la base de remboursement de la Ssécurité sociale. Ils disposent malgré tout d’une obligation de mesure, établie par le Code de Déontologie. Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) entré en vigueur en 2003, est un accord entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux de secteur 2, venant encadrer davantage les dépassements d’honoraires, afin d’améliorer l’accès aux soins de tous les assurés.
Est-il possible d’obtenir un remboursement de la part d’une mutuelle ?
Quelque soit leur secteur d’exercice (1 ou 2), les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont pas pris en charge par les caisses d’Assurance maladie.
Cette dépense supplémentaire demeure donc à la charge de l’assuré, ou de sa mutuelle santé. La prise en charge du dépassement varie selon les garanties proposées par sa complémentaire santé. Il est alors primordial de vérifier comment se faire rembourser par la mutuelle, en amont de son parcours de soin.
Les assurés qui consultent fréquemment des médecinspratiquant des dépassements d’honoraires, ont donc tout intérêt de souscrire à une complémentaire santé proposant des garanties supérieures à 100%. Cette dernière viendra alors couvrir au mieux les dépenses engagées : une mutuelle peut prendre à sa charge 200%, voire 300% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
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